Tratamiento: la escalera terapéutica
De la fisioterapia a la cirugía: qué opción corresponde a cada caso, según la evidencia.
No existe un tratamiento único para todas las pacientes. La mejor estrategia combina, según cada caso, educación, cambios de estilo de vida, manejo del dolor, tratamiento hormonal y, cuando está indicada, cirugía. La meta no es solo “quitar el dolor”, sino mejorar la calidad de vida, cuidar la fertilidad si se desea, y evitar cirugías innecesarias o repetidas.
Dos rutas distintas, según el objetivo Ruta dolor (sin deseo de embarazo inmediato): tratamiento hormonal de primera línea → escalada si no hay respuesta → cirugía si está indicada → tratamiento hormonal de mantenimiento postquirúrgico. Ruta fertilidad (con deseo de embarazo): valorar cirugía si hay endometrioma, endometriosis profunda o infertilidad asociada → reproducción asistida si es necesario. Base para todas las pacientes: educación, dieta antiinflamatoria, fisioterapia de piso pélvico, antiinflamatorios para el dolor agudo.
Fisioterapia de piso pélvico
El dolor crónico provoca, de forma refleja, que los músculos del piso pélvico se contraigan en exceso (hipertonía), lo cual genera un círculo vicioso: más dolor, más contractura, más dolor. Revisiones sistemáticas recientes muestran que la fisioterapia de piso pélvico —masaje, estiramiento perineal, ejercicio dirigido, electroterapia y educación en neurociencia del dolor— mejora de forma significativa el dolor pélvico crónico, la dispareunia, la dismenorrea y la calidad de vida. Se indica a toda paciente con dolor pélvico crónico, dispareunia o dolor que persiste tras el tratamiento médico u hormonal, con un fisioterapeuta especializado en piso pélvico.
Un hallazgo con frecuencia subdiagnosticado es el síndrome de dolor miofascial pélvico: bandas tensas y “puntos gatillo” en los músculos del piso pélvico que duelen al tacto y pueden irradiar hacia la cadera, el glúteo o la parte interna del muslo. Sus síntomas se parecen mucho a los de la endometriosis y requieren un examen específico que no siempre se realiza de rutina.
Manejo del dolor con medicamentos no hormonales
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs, como el naproxeno o el ácido mefenámico) son la primera línea para el dolor menstrual. Se recomienda tomarlos desde antes o al inicio del dolor, sin esperar a que sea insoportable, para bloquear de forma más eficaz la producción de prostaglandinas.
Tratamiento hormonal: a quién, cuánto tiempo y con qué
El objetivo es “apagar” o disminuir la actividad cíclica del tejido endometriósico, reduciendo la inflamación y el dolor. Se indica en mujeres con dolor asociado a endometriosis que no buscan embarazo de forma inmediata.
- Anticonceptivos combinados (píldora, parche, anillo): primera línea en la mayoría de los casos sin contraindicación, de forma continua o cíclica prolongada.
- Progestágenos (oral, DIU con levonorgestrel, implante, inyectable): primera línea también, útiles sobre todo cuando además hay sangrado abundante.
- Análogos de GnRH (agonistas) con terapia “add-back”: para dolor persistente que no responde a lo anterior, por 3 a 6 meses, con protección ósea si se prolonga.
- Antagonistas orales de GnRH (elagolix, relugolix): para dolor moderado a severo sin respuesta a primera línea, con efecto más rápido y ajustable.
¿Cuándo NO se usa tratamiento hormonal? Cuando la paciente busca embarazo de forma inmediata (las hormonas anticonceptivas impiden el embarazo), o cuando existe una contraindicación médica específica. En ese caso, el manejo se enfoca en fertilidad, cirugía si está indicada, o técnicas de reproducción asistida.
Cirugía: a quién, por qué y para qué
La cirugía —casi siempre laparoscópica o robótica— tiene dos objetivos posibles: aliviar el dolor al extirpar las lesiones, o mejorar la fertilidad al restaurar la anatomía pélvica.
¿A quién se le indica? Dolor severo que no mejora con tratamiento médico u hormonal adecuado y bien llevado; endometriomas grandes que afectan la reserva ovárica o dificultan un tratamiento de fertilidad; endometriosis profunda que afecta intestino, vejiga o uréter; infertilidad asociada a endometriosis; o sospecha de malignidad que no se resuelve con imagen.
El “para qué” siempre debe quedar claro antes de operar. La cirugía de excisión (retirar por completo el nódulo) generalmente ofrece mejores resultados a largo plazo que la simple cauterización superficial, sobre todo en endometriosis profunda.
Un punto crítico antes de decidir operar La cirugía no es curativa: la endometriosis puede recurrir. Por eso, tras una cirugía sin deseo de embarazo inmediato, se recomienda continuar con tratamiento hormonal de mantenimiento. Un metaanálisis de 2025 (1,271 pacientes, 5 estudios) encontró que las mujeres con sensibilización central significativa tienen, en promedio, una mejoría del dolor notablemente menor tras la cirugía y más del doble de riesgo de persistir con dolor después de operarse (RR 2.27) — no porque la cirugía no sirva, sino porque, cuando hay signos importantes de sensibilización central, abordar solo la lesión suele no ser suficiente. Este componente se explica con más detalle en la página sobre por qué el dolor a veces persiste.
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Material educativo para pacientes. No sustituye una valoración médica individualizada.